撤销/变更/延长人身安全保护令申请书
复议申请人：______________________________________。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
被申请人：________________________________________。
(以上写明申请人、被申请人和其他诉讼参加人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式等基本信息)
请求事项：
(请求撤销的，写明：)
撤销你院_______民保令_______号人身安全保护令民事裁定。
(请求变更的，写明：)
1．撤销你院_______民保令______号人身安全保护令民事裁定第____项；
2．_______________(写明变更的人身安全保护令的措施)。
(请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：)
延长_______个月。
事实和理由：
申请人______与被申请人_______申请人身安全保护令一案，你院于______年____月____日作出______民保令______号人身安全保护令裁定：________________(写明裁定结果)。
______________(写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由)。
此致
________人民法院
附：_______人民法院_________民保令_____号民事裁定书
申请人(签名或者盖章)_______________
______年____月____日
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