刑事自诉反诉状
反诉人（本诉被告人）： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
被反诉人（本诉自诉人）：__________________________。
（分别写明各诉讼参加人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式等基本信息）
反诉请求：
一、判决被反诉人构成__________罪，判处有期徒刑_________________年。
二、判决被反诉人赔偿反诉人________________。
事实和理由：
___________________________________________。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
____________________________________________。
此致
_________人民法院
附：1、本反诉状副本____份
2、证物____件；书证____件
3、证人_______，住址___________
反诉人（签名）_________
________年____月____日
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