非公司企业法人改制登记（备案）申请书

非公司企业法人

名称

统一社会信用代码

改

制

后

公

司

登

记

事

项

名　　称

(集团母公司需填写：

集团名称：                   集团简称：                         )

住　　所

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）          乡（民族乡/镇/街道）           村（路/社区）     号

法定代表人姓名

公司类型

□有限责任公司    □股份有限公司

注册资本

                       万元（人民币）

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立  

□募集设立

营业

期限

□长期       □        年

联系电话

邮政

编码

经营范围

(根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写)

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

注：1、本申请书适用于非公司企业法人改制为公司申请改制登记。

 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

                                                                     年       月       日

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

法定代表人签字：

 企业盖章

                 年      月      日

姓名____________________   国别(地区)___________________   身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________  职务________________  产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。

2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。

姓名____________________   国别(地区)___________________   身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________  职务________________  产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

姓名____________________   国别(地区)___________________   身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________  职务________________  产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

 备注事项同上

股东（发起人）名称或姓名

证件类型

证件号码

认缴出资额

（万元）

实缴出资额

（万元）

出资（认缴）时间

出资方式

出资比例

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）