行政复议申请书
申请人:____________________________________。(姓名、性别、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式等基本信息)
法定代理人/指定代理人:___________________________。(姓名、职务)
委托代理人:__________________________________。(姓名、工作单位、职务)
被申请人:________________________________________。(名称、地址等)
案由与请求:
申请人因不服被申请人_______于______年____月____日作出的_________(具体行政行为),特此向________(受理该复议的机关名称)提出复议申请,具体申请事项如下:
(1)撤销被申请人_______于______年____月____日作出的_________(具体行政行为);
(2)______________________________(写明具体的复议请求)。
事实与理由:
(3)上述行政行为所依据的事实错误。______________________
(4)上述行政行为适用法律错误。___________________
(5)上述行政行为程序错误。__________________________(根据案件具体情况,选择理由写明具体的申请事实、理由以及法律依据)。
此致
___________(受理该复议的机关)
申请人___________(签章)
_________年____月____日
附:
1.本申请书副本___份;
2.原处理决定书___份;
3.其他证据材料___份。
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