刑事赔偿决定申请书
（法院逾期未作决定）
赔偿请求人：______________________。（自然人写姓名、性别、年龄、工作单位、住所等；法人和其他组织写名称、地址、法定代表人、职务、电话等；工商个体户写字号、业主姓名等）
赔偿义务机关：____________________。（名称、地址、法定代表人、职务）
赔偿请求人于___年___月___日向_______人民法院申请刑事赔偿，作为赔偿义务机关，其在法定期限内未予赔偿。现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第21条的规定，请求贵院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。
事实和理由：
_____________________________________________________________________________________。
此致
___________人民法院赔偿委员会
赔偿请求人________(签章)
_________年____月____日
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